Giá dịch vụ khám chữa bệnh mới: BHXH kiến nghị nhiều điểm chưa hợp lý

Chưa cải thiện được những bất cập

Thông tư 15/2018/TT-BYT là thông tư ban hành thay thế Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC (ngày 29/10/2015) của liên Bộ Y tế - Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các BV cùng hạng trên toàn quốc.

Ảnh minh họa.

Tuy nhiên, theo đánh giá của BHXH Việt Nam, Thông tư 15 vẫn chưa cải thiện được những bất cập của Thông tư 37, ảnh hưởng tới việc thực hiện chính sách BHYT. Cụ thể, theo báo cáo của Ban thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam, việc xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật (KTKT) làm căn cứ xây dựng mức giá các dịch vụ y tế (DVYT) của Thông tư 37 chưa được khảo sát kỹ lưỡng tại các cơ sở khám chữa bệnh.

Định mức KTKT của nhiều dịch vụ được xây dựng không dựa trên quy trình chuyên môn, kỹ thuật (gần 70% DVYT chưa có quy trình kỹ thuật và không có định mức KTKT). Nhiều giá DVYT được xây dựng cao, không phù hợp với khả năng cung cấp DVYT của hầu hết các cơ sở KCB, đặc biệt là các cơ sở y tế tuyến dưới, dẫn đến tình trạng tại nhiều BV chi phí vật tư y tế đề nghị thanh toán BHYT lớn hơn số thực tế xuất dùng (dịch vụ Nội soi tai mũi họng có mức giá ban hành theo Thông tư số 37 là 203.000 đồng, tuy nhiên khi xây dựng lại mức KTKT, giá thực tế chỉ bằng xấp xỉ 50% mức giá nêu trên).

Kết quả kiểm tra của cơ quan BHXH cho thấy tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh ở một số địa phương như Thanh Hóa, Nghệ An, Thái Bình...có sự chênh lệch hàng chục tỷ đồng về số lượng hóa chất, vật tư y tế, định mức nhân lực, thời gian thực hiện DVYT giữa thực tế sử dụng tại cơ sở KCB và định mức tính giá của Bộ Y tế.

Bên cạnh đó, tại báo cáo gửi Phó thủ tướng Chính phủ Vương Đình Huệ, BHXH Việt Nam phản ánh, do nhiều lý do khác nhau, Thông tư số 37 mới xây dựng được mức giá cụ thể cho gần 1.000 DVYT, còn hàng nghìn dịch vụ khác được phiên tương đương. Nhiều dịch vụ do không có quy trình kỹ thuật chuyên môn nên việc phiên tương đương không chính xác dẫn đến chênh lệch lớn về chi phí so với thực tế.

Đồng thời, việc phân loại phẫu thuật, thủ thuật cũng còn nhiều bất cập (thủ thuật được phân thành phẫu thuật; cùng một chuyên khoa, có dịch vụ vừa phân loại phẫu thuật vừa phân loại thủ thuật) dẫn đến tính toán không đúng chi phí lương và phụ cấp đặc thù vào giá DVYT. Điểm chưa hợp lý thứ ba là mức giá xây dựng chưa tương đồng theo chất lượng dịch vụ dẫn đến dịch vụ được cơ sở khám chữa bệnh cung ứng đảm bảo chất lượng cũng có mức giá như dịch vụ cung ứng không đảm bảo chất lượng tại các cơ sở khác, tạo nên sự cạnh tranh không lành mạnh giữa các cơ sở y tế, hạn chế quyền lợi của người bệnh và làm gia tăng chi phí bất hợp lý cho quỹ BHYT.

"Việc xác định không đúng định mức KTKT, xây dựng mức giá cao không phù hợp với thực tế làm tăng chi phí khám chữa bệnh bất hợp lý, giảm hiệu quả sử dụng quỹ BHYT và ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh BHYT, thậm chí đã phát hiện một số biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT tại một số cơ sở KCB thời gian qua đang được các cơ quan chức năng xác minh, làm rõ. Đồng thời, việc thanh toán cùng mức giá, không phụ thuộc vào chất lượng dịch vụ tạo nên sự mất công bằng, thiếu minh bạch và không thúc đẩy các cơ sở khám chữa bệnh nâng cao chất lượng cung ứng dịch vụ", báo cáo của BHXH Việt Nam nhấn mạnh.

Điều chỉnh về thanh toán chi phí giường điều trị nội trú chưa thỏa đáng

Những điều chỉnh về thanh toán chi phí giường điều trị nội trú theo định mức nhân lực thực tế của Bộ Y tế trong Thông tư 15 cũng được BHXH Việt Nam nhận định là chưa thỏa đáng. BHXH Việt Nam phân tích, theo điều chỉnh của Bộ Y tế khi xây dựng Thông tư số 15, nhân lực tại các BV hạng đặc biệt giảm 0,03; hạng 1 tăng 0,08; hạng 2 giảm 0,06; hạng 3 giảm 0,08; hạng 4 giảm 0,16. Qua đó giảm đơn giá tiền lương nhưng lại tăng số giường định mức. Định mức nhân lực ở tất cả các hạng đều thấp hơn mức tối thiểu quy định tại Thông tư số 08/TTLT-BNV-BYT của Bộ Nội vụ - Bộ Y tế hướng dẫn định mức biên chế sự nghiệp trong các cơ sở y tế nhà nước.

Độ “mở” trong quy định này sẽ không hạn chế tình trạng BV cố tình kê thêm giường bệnh nội trú, chỉ để nhằm tăng cường đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú, dẫn tới không đảm chất lượng điều trị người bệnh. Cụ thể, kết quả khảo sát, kiểm tra thực tế của Bộ Y tế và BHXH Việt Namnăm 2017 tại 27 BV trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa, tỷ lệ nhân lực y tế/01 giường bệnh chỉ đạt trung bình 0,61 (cao nhất là 0,89 tại BV Hoằng Hóa, thấp nhất là 0,43 tại BV Cẩm Thủy), không đảm bảo định mức theo quy định tại Thông tư số 08/TTLT-BNV-BYT nói trên.

"Nếu thực hiện thanh toán chi phí giường bệnh không theo định mức nhân lực sẽ không đảm bảo đúng chi phí tiền lương kết cấu trong giá giường bệnh. Gây mất công bằng giữa các cơ sở có tỷ lệ nhân lực/giường bệnh cao và cơ sở có tỷ lệ này thấp, không tạo động lực để các đơn vị phấn đấu nâng cao chất lượng phục vụ", BHXH Việt Nam kiến nghị.

Mặt khác, việc thanh toán như thời gian qua đã làm gia tăng quá mức, bất hợp lý chi phí giường bệnh (năm 2017 chi gần 18 nghìn tỷ đồng). Tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh, chi phí tiền giường chiếm đến 40-50% tổng chi phí điều trị. Sự mất cân đối trong thanh toán chi phí ngày giường đã ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh,đồng thời đã xảy ra tình trạng lạm dụng quỹ BHYT thông qua việc kê thêm nhiều giường bệnh để đưa nhiều bệnh nhân vào điều trị nội trú khi chưa cần thiết (một số BV của Hà Giang, khu vực miền núi các tỉnh Nghệ An, Thanh Hóa tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định vào điều trị nội trú từ 35 -50% trong tổng số bệnh nhân đến KCB).

Để khắc phục tình trạng này BHXH Việt Nam đã đề xuất phương án xác định mức giá theo định mức nhân lực thực tế. Trường hợp cơ sở khám chữa bệnh không đảm bảo nhân lực khu lâm sàng theo định mức nhân lực do cấp có thẩm quyền quy định: thanh toán theo tỷ lệ nhân lực y tế/giường bệnh thực tế sử dụng của cơ sở khám chữa bệnh, không thể thanh toán tỷ lệ 100% mức giá quy định.

Thế Công